یافتن علت اصلی مساله
شما هم لابد افرادی را دیده اید که به جای مبارزه با علت مشکلات با معلولها مبارزه می کنند. مثل اینکه برای کسی که پایش شکسته و درد دارد پزشک مسکنی تجویز کند و او را از بیمارستان مرخص کند. تجویز مسکن لارم است ولی مشکل شکستگی پا حل نشده و علاوه بر اینکه پس از مدتی درد بر می گردد، عوارض دیگری نیز مانند کوتاهی پا ممکن است رخ بدهد و یا اگر بخواهیم مثال اجتماعی بزنیم مثل اینکه برای مبارزه با دزدی فقط به دنبال دستگیری و مجازات دزدها باشیم. مبارزه با دزدها لازم است ولی مسلما دزدی را از بین نمی برد، زیرا علت جایی در آن بیرون در دل جامعه وجود دارد و کار خودش را انجام می دهد.
در کسب و کار و حتی زندگی شخصی هم این مطلب صادق است. یادم می آید که چند سال پیش یک شرکت تولید ماشینهای اداری هر سه چهارماه یک بار آگهی استخدام مدیر فروش در روزنامه ها چاپ می کرد. کسی هم نبود که به مدیر عامل محترم بگوید لابد مشکلی در سیستم شرکت وجود دارد که یا مدیران فروش در شرکت نمی مانند و یا مجبور می شوی اخراجشان کنی. برو علت مشکل را پیدا کن نه اینکه هر سه ماه مدیر فروش را عوض کنی.
اگردر هر جا که مشکلی بروز می کند به دنبال علت آن مشکل بگردیم و آن را پیدا کنیم و چاره ای برای آن بیاندیشیم. می توانیم بگوئیم مشکل را حل کرده ایم وگرنه با رفع علامتها و نشانه ها، پس از مدتی علائم دوباره ظاهر می شود و روز از نو، روزی از نو.
قبلاً درباره ” روش 5 چرا” به عنوان یکی از روشهای پیدا کردن منشاء مشکلات صحبت کردیم. در این پست در مورد تحلیل ریشه ای علتها Root
Cause Analysis به عنوان روشی دیگر صحبت می کنیم.
تجزیه و تحلیل ریشه ای علتها روشی جالب است که با استفاده ازآن مشخص می شود که اتفاق چرا افتاده است و چه کار باید انجام داد تا احتمال تکرار اتفاق فوق کاهش پیدا کند.
این روش برمبنای تفکر سیستمی شکل گرفته است و فرض می کند که سیستمها ورویدادها با یکدیگر مرتبط هستند و اتفاقی در یک حوزه میتواند موجب بروز اتفاق دیگری در حوزه های دیگر یک سیستم بشود.
مرحله اول : شناسائی رویداد
چه اتفاقی افتاده است؟
نشانه های خاص این اتفاق چیست؟
مرحله دوم: جمع آوری داده ها
چه شواهدی وجود دارد که نشان دهنده وجود مشکل است؟
چه مدتی است که مشکل خودنمائی می کند؟
اثرات مشکل چیست؟
این مرحله بسیار مهم است. قبل از رفتن به مرحله بعد باید تا جایی که امکان دارد اطلاعات جمع آوری کنید و از افرادی که درگیر مشکل و متوجه وضعیت هستند بخواهید که نظرشان را با شما در میان بگذارند. در این زمینه اگر بتوانید از افراد متخصص استفاده کنید بسیار بهتر خواهد بود.
مرحله سوم: عومل ایجاد کننده احتمالی را شناسائی کنید
چه سلسله وقایعی که منجر به مشکل شده است؟
چه شرایطی به مشکل امکان بروز می دهند؟
چه مشکلات دیگری در حاشیه مشکل اصلی وجود دارد؟
.در این مرحله باید تا حد امکان عوامل احتمالی را شناسائی کنید.در بیشتر موارد افراد یکی دو عامل را شناسایی می کنند که این کافی نیست وممکن است علت اصلی نادیده گرفته شود. در این روش قرار نیست علل آشکار شناسایی و بر طرف شوند بلکه قرار است که بصورت عمیق ریشه اصلی مشکل شناسایی شود.
برای شناخت بهتر عوامل ایجاد کننده احتمالی می توانید از روشهای ارزیابی ، 5 چرا، تجزیه مشکل و دیاگرام علت و معلول استفاده کنید
مرحله چهارم: شناسائی علت(های) ریشه ای
چرا عوامل ایجاد کننده وجود دارند؟
دلیل واقعی بروز مشکل چیست؟
از همان ابزاری که برای شناسایی عوامل ایجادکننده احتمالی در مرحله سوم استفاده کردید در اینجا نیز برای شناخت ریشه های هر عامل استفاده کنید.
مرحله پنجم: راه حلهای اجرائی
چگونه می توانید از بروز مجدد اتفاق جلوگیری کنید؟
چگونه راه حل را می توان به اجرا در آورد؟
چه کسی مسئول اجرای راه حل است؟
ریسک اجرای راه حل چیست؟
در این مرحله فرآیند علت و معلولی را تحلیل کنید و تغییرات مورد نیاز برای سیستمهای مختلف را مشخص کنید. آنچه که مهم است این است که بتوانید تاثیرات راه حلهای خود را بر سیستم تشخیص بدهید. بدین ترتیب شما می توانید عوارض احتمالی راه حلهای خود را تشخیص داده و در صورت امکان از آنها پیشگیری کنید.
برای این کار می توانید از تحلیل حالت شکست و عوارض آن استفاده کنید. این روش بر پایه تجزیه و تحلیل ریسک بنا شده و برای تشخیص نقاطی است که ممکن است یک راه حل شکست بخورد به کار می رود. همچنین .تجزیه و تحلیل تاثیرات روش دیگری است که در اینجا کاربرد دارد. این روش به شما کمک می کند که پیامدها مثبت و منفی تغییر در قسمتهای مختلف سیستم یا سازمان را مشخص کنید.